Approche mini-invasive de la pancréatectomie distale : technique, résultats et place dans la stratégie thérapeutique.
Sélection des patients
L'approche mini-invasive de la pancréatectomie distale est devenue le standard pour les tumeurs bénignes et de bas grade du corps et de la queue du pancréas (cystadénomes mucineux, tumeurs neuroendocrines de petite taille, IPMN à risque). Pour les adénocarcinomes, l'indication reste discutée et dépend de la taille tumorale, du contact vasculaire et de l'expérience du centre.
Voie laparoscopique vs robotique
La voie laparoscopique offre un excellent rapport résultat/coût et reste la plus diffusée. La voie robotique, par sa précision et son ergonomie, facilite la dissection péri-vasculaire (axe splénique, tronc cœliaque) et les gestes de préservation de la rate. Le choix dépend du plateau technique et de l'expérience de l'équipe.
Préservation de la rate
Lorsque l'oncologie le permet, la préservation splénique est privilégiée pour limiter le risque infectieux à long terme. Deux techniques coexistent : la conservation des vaisseaux spléniques (Kimura) et la résection vasculaire avec circulation par les vaisseaux courts (Warshaw). Le choix se fait en fonction de l'anatomie peropératoire.
Fistule pancréatique
La fistule pancréatique post-opératoire reste la principale complication, indépendamment de la voie d'abord. Sa prévention repose sur la qualité de la section pancréatique (section mécanique avec renforcement, ligature sélective du Wirsung) et un drainage péri-anastomotique adapté. La gestion en post-opératoire combine surveillance des dosages d'amylase sur les drains, antibiothérapie ciblée si infection et drainage radiologique en cas de collection.